L'exérèse diagnostique

 

Si le dermatologue pense que le grain de beauté suspect pourrait être un mélanome, il va essayer directement de retirer toute la partie de la peau où se situe le mélanome. En effet, en règle générale, la forme de l'incision est circulaire.Cette procédure a pour but à la fois de retirer la tumeur mais aussi, après examen, de poser le diagnostic. Cette opération se déroule sous anesthésie locale. Ensuite, il envoie le fragment de peau chez l’anatomopathologiste pour analyse. L’ablation partielle de la lésion, soit en «décapitant» celle-ci puis en brûlant la base (technique de «shave-coagulation») , soit en réalisant une biopsie partielle, doit, dans la mesure du possible, être évitée.

 

L’exérèse chirurgicale

 

Si, après analyse, l’anatomopathologiste diagnostique un mélanome, des marges de sécurité plus importantes autour du mélanome doivent être prévues à la fois en largeur et en profondeur.

 

Si il y a une tumeur de la peau, il faut donc envisager de la retirer en sa totalité. La taille de l'exérèse est donc plus large que la lésion visible (pour être sûr de retirer tout le tissu tumoral). Il est donc nécessaire de retirer une zone saine autour de la tumeur (appelée marge de sécurité) dont la taille varie en fonction de la nature tumorale (de 4 mm pour un carcinome basocellulaire peu inventif jusqu'a 2 cm pour un mélanome malin).

 

Pourquoi ne pas l’avoir fait dès la première fois, lors de l’exérèse diagnostique? Avant d’enlever un grain de beauté et la peau qui l’entoure, le dermatologue veut avoir la certitude qu’il s’agit vraiment d’un mélanome, et non d’un grain de beauté atypique ou d’une verrue légèrement pigmentée. D’autre part, les marges ne peuvent pas être devinées à l’avance. Nous pouvons utiliser pour cela les indices de Breslow ou les niveaux de Clark.

 

Indice de Breslow:

 

Il mesure l'épaisseur tumorale maximale d'un mélanome, c'est-à-dire l'épaisseur entre la partie supérieure de la granuleuse épidermique et la cellule tumorale la plus profonde. Il a été établi par Alexander Breslow.

 

 

 

Niveaux de Clark:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le niveau de Clark est utilisé avec l'indice de Breslow pour quantifier l'invasion en profondeur des mélanomes

 

• Niveau I : Les mélanocytes malins prolifèrent dans l'épiderme sans colonisation du derme, avec prédominance de mélanocytes isolés ou en amas. On parle de mélanome malin intra-épidermique (n’est pas synonyme de mélanome malin in situ). Les mélanocytes malins (grands, pléomorphes à cytoplasme ballonisé et pigment poussiéreux) qui ont une architecture pagétoïde, migrent dans les couches supérieures de l'épiderme.

 

• Niveau II : Se définit par l'invasion partielle du derme papillaire ou superficiel avec destruction de la basale épidermique, le derme réticulaire est indemne.

 

• Niveau III : Comblement du derme superficiel par des mélanocytes en amas qui n’envahissent pas, mais peuvent refouler le derme réticulaire. Possibilité de régression avec solution de continuité entre les mélanocytes épidermiques (et sous-épidermiques) et les mélanocytes les plus profonds.

 

• Niveau IV : infiltration vraie du derme réticulaire par des mélanocytes tumoraux.

 

• Niveau V : invasion de la graisse hypodermique par la tumeur.

 

• Difficultés pratiques : Le niveau de Clark peut être difficile à déterminer en cas de régression, de mélanome développé sur nævus préexistant, dans certaines localisations (cuir chevelu, pieds, mains, doigts, muqueuses).